国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定问答（二）

11、如何合理确定基本医疗保险的水平和如何界定基本医疗保险？

　　合理确定基本医疗保险的水平，及将目前我国的城镇职工医疗保障界定在基本医疗保险的水平上，主要标志是三个方面：

　　一是根据财政和企业的实际承受能力，合理确定基本医疗保险用人单位缴费水平。基本医疗保险单位缴率，只能根据财政和企业的承受能力，如果缴费水平确定过高，则效益差的企业缴不起钱，效益好的企业由于共济力度过大也不愿意缴，同时，国家财政也难以承受。

　　二是根据基本医疗保险的筹资水平，合理制定基本医疗保险的支付待遇和支付方式。在待遇水平上不能完全照顾少部分人的过高医疗消费需求，造成基本医疗保险基金的超支，影响绝大多数参保职工的基本医疗保险需求的实现。在支付方式上既要根据基金的承受能力，又要照顾目前社会医疗保险的管理能力。

　　三是综合考虑医疗保险支付能力和职工基本医疗需求，合理制定基本医疗保险医药服务范围和给付标准。这就需要限定基本医疗保险用药、诊疗、医疗生活服务设施的范围和给付标准，既要保证职工医疗的基本需要，又要鼓励竞争，降低医疗服务成本。

12、为什么基本医疗保险制度要覆盖城镇所有用人单位和职工？

　　社会保险必须达到一定的覆盖范围才能实现社会互助共济，这是社会保险的大数法则所决定的。基本医疗保险要求覆盖城镇所有用人单位，既遵循社会保险的内在要求，也是照顾了我国社会保险的管理能力。目前我国社会保险还不能覆盖到全体劳动者进而覆盖全体公民。此外，要求城镇所有用人单位和职工一律参加基本医疗保险，符合当前改革的总体需要：一是体现了社会保险的强制性，是国家规定的劳动者基本权益。原有公费、劳保医疗制度仅覆盖国有单位，对非国有经济单位职工不能提供基本医疗保障，不利于多种经济成份的共同发展；二是实现均衡企业负担，创造公平竞争的社会环境；三是有利于建立统一的劳动力市场，促进劳动者合理流动的需要；四是有利于增强基本医疗保险基金统筹调剂和抵卸风险的能力。

13、哪些单位和职工必须参加基本医疗保险制度？

　　按照国务院规定，职工基本医疗保险制度覆盖城镇所有的用人单位包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。这就是说，必须参加城镇职工基本医疗保险制度的单位和职工，既包括机关事业单位也包括城镇各类企业，既包括国有经济也包括非国有经济单位，既包括效益好的企业也包括困难企业。这是目前我国社会保险制度中覆盖范围最广的保险制度之一。

　　但对乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，国务院没有作硬性规定，而是由各省、自治区、直辖市人民政府确定。这主要是考虑到这部分人群管理的能力和医疗保险本身的特殊性。如果硬性纳入基本医疗保险，而管理能力又跟不上，则有可能导致医疗费用支出控制不住，增加基金超支的风险。

14、为什么基本医疗保险费要由用人单位和职工双方共同负担？

　　明确基本医疗保险费由单位和个人共同负担，国外社会保险的通行做法，我国近几年来各地的改革也普遍实行了个人承担部分医疗费用的办法，职工实际已经开始承担了自我保障的责任，只是这次改革以制度方式将个人缴费固定下来。这样做，不仅可以扩大医疗保险资金的来源，明确单位和职工的责任，增强个人自我保障的意识，更重要的是可以在保障职工基本医疗保险待遇的同时，规范个人缴费机制，合理确定基本医疗保险个人缴费水平和个人医疗费用负担水平。

15、基本医疗保险制度实行统帐结合有何作用？

　　我国基本医疗保险制度实行社会统筹和个人账户相结合，是总结借鉴国外发展社会保险和个人储蓄性保险的各自利弊，结合中国同情确立的一种有中国特色的医疗保险制度。

　　基本医疗保险实行社会统筹，可以充分发挥互助共济作用，有效缓解职工高额诊疗费用负担的风险，这种制度充分体现了社会保险的互济性和公平性。但单纯的社会统筹，其结果会导致个人自我约束过弱，过分依赖社会医疗保险，而不能形成有效的医患制约。从目前我国的管理能力和保障水平看，也没有这个能力实行完全的社会统筹。

　　基本医疗保险建立个人账户，一方面可以在现实的医疗消费中建立医患直接制约机制，促使职工把原来“看病不花自己的钱不心疼”的医疗消费心理，转变为自我约束的医疗消费行为。另一方面促使职工在年轻健康时，就为自己年老、有病时储蓄医疗费，有利于建立基本医疗保险基金积累机制，有效缓解即将到来的人口老龄化对基本医疗保险基金产生的缴费来源减少而支出增大的压力。但单纯的个人账户制，没有社会统筹的互助共济，由于目前我国职工收入水平较低，而医疗成本高，支出管理控制的手段跟不上，会导致部分大病患者和多发病患者因个人账户支付不足影响医疗或因病致贫影响基本生活。

　　综合借鉴社会统筹和个人账户各自作用，采取统帐结合的基本医疗保险制度，将社会保险和储蓄保险两种模式有机地结合起来，实现了“横向”社会共济保障和“纵向”个人自我保障的有机结合，既有利于发挥社会统筹共济性的长处，也有利于发挥个人账户具有激励作用和制约作用的优点。这种制度模式也比较适合我国职工的社会心理。

16、为什么基本医疗保险原则上实行市级统筹，也可以县级统筹？

　　医疗保险大数法则，一方面需要参加社会保险的人群必须达到一定的覆盖范围，另一方面也需要社会保险的管理必须珠统筹调剂的层次。如果覆盖范围达到要求，而参加人群还是分块运作，仍然实现不了社会保险共济，防范基金风险的作用。但基本医疗保险的统筹层次又取决社会保险机构的管理能力，并不是统筹层次越高，基金越没有风险，管理能力跟不上，同样达不到调剂的作用。

　　基本医疗保险原则上实行市级统筹，是在总结医疗保险制度改革试点经验，既考虑基本医疗保险基金互助共济和抵御风险能力，又考虑地区间经济发展、医疗消费水平和现实管理水平的差异的基础上确定的，是切合我国当前实际的。目前，职工医疗保险制度改革刚刚起步，如果统筹层次过高，直接搞省级统筹，地区间的差异过大，目前的管理水平也难以适应，条件显然不成熟。但如果医疗保险统筹层次过低，仅在县（市）以下统筹，保险基金共济能力较差，抗风险能力也较弱，难以满足劳动力流动的要求。而确定原则上以地级以上行政区为统筹单位，在全国大多数地区，在管理水平上是能够做到的，是比较适应各地实际的。

17、为什么京津沪原则上要实行全市统筹？

　　所以规定京、津、沪三个直辖市实行全市统筹，主要是考虑到方便就医的需要，也是照顾到了这三个直辖市的管理能力。三市在地域范围和组织管理方面，都和一般省级行政区有很大不同，在市区范围内，经济发展水平与医疗消费差异较小，如果也按地级行政区划实行分级管理，则一个城区的人员生活与工作跨区分布，职工就医和医疗保险管理都会产生困难，还会增加管理的成本。而实行全市统筹则有利于方便管理和职工就医，同时，也有利推进全市区域卫生规划，发展社区医疗服务工作。但对这三市远离城区的所辖县（市）是否纳入全市统筹范围，则需从实际出发，由市政府决定。

18、为何基本医疗保险基金要由统筹地区统一筹集、使用和管理?

　　这主要是实现社会医疗保险互助共济的需要。统筹的概念主要不在于管理的层次，而是基金调剂的范围。原有公费劳保医疗制度所以不能运行，主要是问题一是单位管理，调剂范围过小，二是自筹资金，没有稳定基金来源，三是保障待遇不一，起不到公平互济作用。既然实现社会保险，就必须保证基本的统筹层次和调剂范围。当前在确定统筹层次和调剂范围时，一方面要照顾现有医疗消费水平的差异性，不能共济力度过大，一方面要考虑管理的能力，不能管理跨度过大。在医疗保险制度改革的起步阶段，确定市县统筹，已经充分照顾了差异性和管理能力，基本医疗保险基金就应该在统筹地区内实行统一筹集、使用和管理，否则分块运作，既不利于共济，也不利于管理，更不利于方便职工就近就医。

19、为什么基本医疗保险要实行属地管理？

　　属地管理的实质是社会化管理，这是社会保险的一般原则，而不单纯是医疗保险的原则。实行属地管理就是要改变职工医疗保险由单位自管为社会管理，具体要求有两个方面：一是制度和政策在一定社会群体范围内实行统一；二是基金的筹资和支付由社会保险机构统一经办。医疗保险实行社会化管理，既明确了政府和单位对职工保障所承担的各自责任，减轻单位社会事务负担，也有利于互助共济，更有利于保证基金及时足额给付。

　　总结过去养老保险行业统筹的教训，一方面没有减轻企业负担，一方面共济能力削弱。一些愿意搞行业统筹的单位，尺参加地方保险，主要原因不是不赞同属地管理，而是其收入水平和医疗消费水平普遍高于地方，参加地方社会统筹，必然要增加支出，相应的还会降低其待遇水平。这就需要一方面转变这些单位的思想认识，社会保险的共济性是维持社会保险正常运转的内在要求，今天效益好作些贡献，但市场竞争是无情的，一旦效益不好的时候，就需要这种社会共济，所以这种共济性，既是现实的互助，也是历史的互助。另一方面，各地也要充分考虑这些单位的特点和我国不同单位间消费水平的差异，制定一个适宜的共济水平和解决落实属地管理的具体办法。

　　基本医疗保险一开始就要实行属地管理，不搞行业统筹，既吸取了行业统筹的教训，也提出了具体落实属地管理的措施，因此，属地管理作为一项原则，任何单位都必须坚持，不能例外。同时，《决定》对铁路、电力、远洋运输等跨地区生产流动性较大的企业及其职工，允许以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险，主要是考虑这部分企业及其职工一律对应参加各自所在地区的基本医疗保险，过于分散，存在着管理的难度，也不利于有效利用这类行业的医疗卫生资源和方便职工及时就医。至于如何以相对集中方式异地参加统筹地区的基本医疗保险，劳动保障部与有关部门和地区将共同研究具体的办法。

20、国家为什么要确定一个全国控制的基本医疗保险筹资水平？

　　首先是考虑到社会医疗保险作为国家基本的社会经济制度，必须保证所有参保人群在基本医疗保险的层次上能够实现基本的公平，这也是建立全国统一的劳动力市场，促进全国范围劳动力流动的需要。而要保持大致公平，筹资水平是关键。但照顾到我国各地医疗消费水平和不同人群现有的医疗待遇差距，在改革的起步阶段还不能确定一个全国具体的基本医疗保险筹资比例，目前还只能根据全国平均的医疗消费水平确定一个全国控制的筹资水平。

　　其次是考虑到社会医疗保险作为整个国家保险的一部分，必须根据我国生产力发展水平，综合考虑财政、企业和个人的承受能力，综合平衡各项社会保险的负担水平，在渐次推开各项社会保险改革的过程中，必须对每一单项保险水平有所控制，以保证总体社会保险负担水平与我国生产力发展水平相适应。

　　第三，考虑到我国基本医疗保险制度的建立刚刚起步，目前还只是奠定一个新制度的基本框架，为将来统一制度需要，也必须对基本医疗保险的筹资水平有一个控制标准，以免差异过大，给将来统一制度设置障碍。