国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定问答（五）

41、如何加强基本医疗保险基金的管理和监督？

　　基本医疗保险基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益，加强基金监管，要从制度入手，抓好五个环节：一要抓基本医疗保险基金的财政管理，基本医疗保险基金要纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用；二要抓社会保险经办机构的内部管理，要建立健全预决算制度、财务会计制度和审计制度；三要抓基本医疗保险基金的安全和完整，社会保险经办机构经费的事业经费不能从基金中提取，由各地财政预算解决；四要抓基本医疗保险的行政监督和审计，各级劳动保障部门和财政部门要加强对基金的监管，审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计；五要抓基本医疗保险基金的社会监督，统筹地区要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强社会监督。

42、基本医疗保险基金为何要实行财政专户管理？

　　财政专户管理是国家对预算外资金的一种管理办法。具体办法是基本医疗保险费用由社会保险经办机构征缴上来后，直接存入在国有商业银行开设的社会保障资金收入户，在规定期限内（一般不超过一周），转存入财政在国有商业银行开设的社会保障基金财政专户，当社会保险经办机构需要支出时，由同级财政按申报的收支计划，从财政专户中拨付到在国有商业银行开设的社会保障基金支出户。目前，我国的养老保险、失业保险基金实行的就是财政专户管理。

　　基本医疗保险基金纳入财政专户管理，一是作为政府推行的基本医疗保险，其基金必须有较为完善的国家财政监督和管理；二是基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行“收支两条线”，有利于保证基金安全；三是基本医疗保险基金纳入财政专户管理，也与基本养老保险、失业保险等基金管理的办法一致，有利于各项社会保险基金的统一管理。

43、为什么社会保险经办机构事业经费由预算安排而不从征缴保险费中提取？

　　规定社会保险经办机构的事业经费不能从基金中提取，由各地财政预算解决，目的是为了从制度上保证基金的完整和安全，避免任何单位和个人挤占挪用基金。同时规定社会保险经办机构事业经费由财政预算拨款，也是为了保证社会保险经办机构的正常运转，有利于社会保险事业的发展。

44、基本医疗保险基金如何计息？

　　当年筹集的基本医疗保险基金，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

45、如何加强基本医疗保险的社会监督？

　　首先要有一个代表各方利益的组织机构，这就要求各统筹地区要成立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家组成的基本医疗保险社会监督组织。其次要给予其行政社会监督的职能范围和监督规则，该组织要定期听取社会保险经办机构关于基本医疗保险基金收支、营运及管理、服务的工作汇报，有权对医疗保险有关各方的工作提出批评和建议。最后，要给予该组织所提出的批评建议，以一定的法律效力，没有这个法律效力，这个社会监督就没有约束力。

46、如何加强基本医疗保险的医药服务管理？

　　加强基本医疗保险医药服务管理，是加强基本医疗保险基金支出管理，保证基本医疗保险医药服务质量的重要环节和措施。加强医药服务管理的目的，一方面是保证基本医疗保险投入获得良好的基本医疗保险服务，使参保人员获得切实的基本医疗保障；另一方面是保证基本医疗保险基金的合理支出有效使用，保证收支平衡，维持基本医疗保险制度的正常运转。

　　为了实现这两个目标，在基本医疗保险医药服务方面主要是三个方面、六条措施：即在医药服务方面对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理；在医药服务范围方面制定基本医疗保险用药、诊疗、和服务设施范围和给付标准；在社会保险和医药服务的经济关系方面制定科学合理的基本医疗保险费用结算办法。

　　除此以外，还要配套推进医药卫生体制的改革，从医药卫生制度上解决现有医药服务体制中存在的固有弊端，降低医药服务成本，提高医药资源利用效率，规范医药服务行为，保证医药服务质量。

47、什么是区域卫生规划和区域医疗机构设置规划？

　　区域卫生规划是区域内卫生发展和资源配置的综合性规划。它是区域内国民经济和社会发展规划的组成部分，也是当今国际社会先进的卫生发展管理思想和模式。它的基本要求是：在一个特定的卫生区域内，根据经济社会发展水平和广大群众卫生需求，确定区域内卫生发展的目标、模式、规模和速度，统筹规划，合理配置卫生资源，改善和提高区域内的卫生综合服务能力，向全体人民提供公平、有效的卫生服务。

　　医疗机构设置规划是区域卫生规划的重要组成部分。它是以卫生区域内居民实际医疗服务需求为依据，以合理配置利用医疗卫生资源及公平地向全体公民提供高质量的基本医疗服务为目的，将各类、不同隶属关系、不同所有制形式的医疗机构统一规划设置和布局。

48、目前在医疗卫生的宏观体制结构和医疗机构内部管理方面，存在着哪些主要问题？

　　一是医疗卫生资源配置的宏观结构失衡和服务结构不合理。医疗机构过度集中于城市，部分农村地区缺医少药的现象依然存在。城市医疗机构注重各大规模、高精尖方向发展，而能向职工提供低成本、适宜医疗服务的基层医疗机构相对萎缩，缺乏健全的社区卫生服务网络和 相应的全科医生队伍。

　　二是医疗机构内部运行效率你低下。非专业技术人员过多，使医疗卫生资源不能有效利用到为病人提供医疗服务。

　　三是对医疗费用的支出管理缺乏制约机制，医务人员缺乏费用意识和成本意识，不合理检查和不合理用药现象严重，造成了过快增长，浪费严重。

49、医疗保险制度改革需要医药卫生体制进行哪几方面的改革？

　　加快医药卫生体制改革，是建立城镇职工基本医疗保险制度的迫切要求和必要条件，同时，城镇职工基本医疗保险制度改革也为整个医药卫生体制改革提供了良好的机遇。医药卫生体制改革当前重点做好以下几方面的工作。

　　一是建立医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，建立药品流通的竞争机制，合理控制医药费用增长。通过医药分开核算、分别管理，切断医疗机构和药品营销之间的直接经济联系，促进医生因病施治，合理用药，遏制滥开药、过量开药造成的浪费。同时通过患者对不同药房的选择，促进医院药房、社会药店的竞争，使药品价格趋于合理。

　　二是加强医疗机构和药店的内部管理，减员增效，降低医疗成本，合理控制医药费用水平。医疗机构改革的总体要求，是建立有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制。要围绕“以病人为中心”开展各项改革。加强医疗服务管理，制定并严格执行医疗服务规范和标准，推进医疗技术管理和质量管理的科学化、规范化和现代化。不断提高医疗技术水平和医疗服务质量，完善便民措施，处处方便患者。加强内部经济核算，树立优质、高效、低耗的管理目标。改革医疗机构人事管理制度，专业人员要竞争上岗，行政后勤科室要压缩。象国有企业改革那样，实行下岗分流，减员增效，下决心解决人浮于事的问题。鼓励专业技术人员到基层去开展社区卫生服务。

　　三是理顺服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格。医务人员提供的医疗服务，是他们的专业知识、经验积累以及体力劳动的综合结果，应该体现相应的劳务价值。但医疗服务价格至今还没有理顺。在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格。其目的是要使医生主要通过医疗技术服务的收入取得相应的补偿和报酬，而不是通过多卖药、小病大治来获得经济收益。医疗技术服务价格要根据我国国情的实际情况，逐步进行调整。

　　四是加强业务技术培训和思想道德教育，树立良好的医德医风。通过贯彻实施《职业医师法》等有关法律法规，加强对医师资格管理，保证职业人员的业务素质。通过加强医务人员的政治思想工作和职业道德教育，大力弘扬救死扶伤、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的行业风尚，促进医务人员改善服务态度，提高服务质量。

五是合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区医疗防疫卫生服务。医疗卫生资源的配置要以医疗服务需求为导向，实施趋于卫生规划。发挥市场对卫生资源配置的重要作用，促进医疗机构间的竞争，优胜劣汰，逐步解决医疗机构小而全、卫生资源分散和缺乏效率等问题。提倡医疗机构进行各种形式的联合或合并，对那些不符合社会需要的医疗机构实行关、停、并、转。积极发展社区医疗防疫卫生服务，使职工一些常见病、多发病等问题，能够以较少的医疗费用支出，方便及时得到解决。

50、什么是社区卫生服务？为何要大力发展社区卫生服务？

　　社区卫生服务是以城市社区为基本单位，为群众提供基本医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等卫生服务的综合服务模式。发展社区卫生服务，符合人口老龄化和疾病谱的变化，有利于降低医疗卫生服务成本，向居民提供便捷的服务。同时，也有利于卫生资源的合理配置和有效利用，控制医疗费用的过快增长，推进职工医疗保险制度改革。