关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见问答

1、如何理解结算管理在基本医疗保险管理中的地位和作用？

　　基本医疗保险费用结算，是落实基本医疗保险支付政策、医疗服务支付范围和支付标准的最终手段，关系到基本医疗保险基金的收支平衡和医疗服务机构的正常运转，但根本上是关系到能否通过制定科学合理的结算办法，规范医、患、保、药四方面的经济关系和行为，实现有限医疗保险资金购买有效的医疗服务。因此，基本医疗保险费用结算管理，是基本医疗保险最重要的基础管理措施。

2、加强基本医疗保险费用结算管理的目的或原则是什么？

　　加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的目的，也是必须遵循的原则，是与基本医疗保险制度运行的基本条件、基本医疗保险的目的以及社会保险管理的内在要求相一致的三个方面：

　　首先，要有利于统筹基金的收支平衡

　　基本医疗保险基金的收支平衡是新制度运行的基础，由于个人账户只能有结余而不存在着超支的问题，因而，基本医疗保险基金的收支平衡，核心是统筹基金的收支平衡。为实现统筹基金的收支平衡，在基本医疗保险支付范围、支付待遇及与之相应的医疗服务等方面，均规定严格的政策，而这些政策需要通过费用支出审核、医疗服务范围审核得以贯彻执行。这些审核又最终都需要通过制定科学合理的费用结算办法来明确医保双方的责任、权力与义务，规范医保双方的行为，并通过具体的结算结果得以体现：或者足额拨付，或者拒付。所以，从制度运行的基础出发，基本医疗保险费用结算管理的办法、政策、措施，直至审核结果的处理，都要以保证基金的合理使用和统筹基金的收支平衡为基本目的和原则。

　　其次，要有利于实现职工的基本医疗保障

　　在任何一种社会医疗保险制度中，保险机构与医疗机构都在客观上存在着购买关系：保险机构代表全体参保人（而不是单纯地代表某个参保人）用保险基金去购买医疗服务。一方面，这种购买关系取决于基金支付能力，为了满足绝大多数参保人利益，只能为真正需要医疗服务的参保人购买有限的服务，在基本医疗保险中，就是只能保证基本医疗保障。参保人不能在要求医疗机构提供超出基本医疗保障时却要求基本医疗保险基金支付，这无疑侵占了其他参保人权益。而医疗机构也不得通过各种变相手段诱导、刺激医疗需求，通过多花钱而增加自己的收入，这无疑也侵占了全体参保人的权益。另一方面，这种购买关系必须承诺公平买卖的准则，一分钱一分货。医疗机构必须及时、有效地给予参保人必要的、合理的治疗，并告之基本医疗保障的服务范围，不得为自身利益而变相克扣或推诿延迟医疗服务，从而侵害参保人的基本医疗保障。为了保证公平的购买关系，防止变相扩大不必要的医疗服务或缩减必要的医疗服务，就必须在结算管理中根据基本医疗保险的医疗服务规范和支付政策，对医疗服务和费用支出制定严格的审核措施，以规范医疗服务行为，保证医疗服务质量和有限资金购买有效服务，实现职工的基本医疗保障。

　　在这里必须明确“基本医疗”与“基本医疗保险”的界限，并使这两种界限体现在基本医疗保险管理和结算管理中。“基本医疗”是从医学的角度为提高效率，减少浪费，合理施诊，合理用药等提出的医疗服务与管理的规范，如针对某一病种该使用何种手段做基本的检查和治疗，使用何种药物及基本的用药量和疗程等。而“基本医疗保险”则是从经济的角度规定在一定基金承付能力下只能购买什么样的医疗服务，相应决定基金支付的医疗服务范围和基金支付水平，但不能直接规定对一种疾病只能做什么检查、吃什么药、住多少天院。换句话说，医学的角度，医生决定一个患者应该做什么检查、吃什么药、住多少天院。但从基本医疗保险的角度，为了绝大多数参保人的利益，为了保证基金的收支平衡，医疗保险必须规定只能支付的检查、治疗费用范围和支付水平。这是两者的界限区别。但正是由于从医学上对医疗服务有基本遵循的规范，所以基本医疗保险完全可以运用（而不是取代）基本医疗这种规范具体化到基本医疗保险管理和费用结算管理的措施中，使医疗保险管理和费用结算审核更具科学性、合理性、公正性。也正因如此，基本医疗保险对医疗服务的管理和费用审核的措施，这不是对医疗自身管理的取代和侵权，而是基本医疗规范的具体运用和医疗服务管理建立在协议关系上的管理延伸。

　　第三，要有利于实现社会化管理。社会医疗保险的社会化管理服务，不仅体现在基金的社会统筹和待遇的社会支付，更重要的是体现在基本医疗保险的医疗服务管理和费用审核上。或者说，基金收支的社会化管理服务，在基本医疗保险上要更多地取决于医疗服务管理和费用审核的社会化管理服务水平和管理能力。 如果基本医疗保险不能实现有效的社会化管理服务，则一方面会导致基金的浪费和流失，更重要的一方面是不能及时减轻企业的社会负担，影响整个市场经济体制改革的进程。因此，基本医疗保险必须创造条件尽可能实现社会化管理服务，而基本医疗保险费用结算管理，实现这一目标的重要措施和重要方面。这就要求在基金收支上要完全实现社会化管理，不能将基金比作个人账户放在企业；在结算管理上要尽可能地将所有费用纳入结算范围，并明确结算责任，简化结算程序，提高结算效率，提高基本医疗保险的社会化管理服务水平,减轻用人单位和医疗服务机构的社会负担，同时方便职工就医购药。

3、加强基本医疗保险费用结算管理需要做好哪几方面的工作？

首先，各统筹地区要结合当地实际制定包括结算方式和标准、结算范围和程序、审核办法和管理措施在内的结算办法，并按照统筹基金以收定支、收支平衡的要求，确定基本医疗保险基金的支出总量和预定各定点医疗机构的定额控制指标。

其次，各地要根据不同结算方式制定结算标准，明确医保双方责任、权力和义务，并针对总额预付、服务项目付费、服务单元付费三种主要方式的利弊，制定不同结算方式的防范性管理措施。

　　第三，要合理确定结算范围，规范结算程序，明确结算期限，简化手续，提高社会化管理服务水平。

　　第四，要加强基本医疗保险费用支出的管理和审核，对医疗机构不符合规定的费用，基本医疗保险基金不予支付，符合规定的费用要按时足额拨付。

　　第五，要探索切实可行的办法，并根据管理能力，做好转诊转院、异地就医及在定点零售药店发生医疗费用和个人账户支付医疗费用的结算工作。

4、在结算管理中为何要首先确定基本医疗保险基金的支出总量和预定各定点医疗机构的定额控制指标？

　　按照国家关于基本医疗保险费用结算管理的要求，各地不论采取何种结算方式，都要按以收定支、收支平衡的原则，确定基金支出总量，并根据定点医疗机构的级别和类别以及所承担的基本医疗保险服务量，预定各定点医疗机构的定额控制指标。

　　规定基金支出总量，主要的目的有二：一是为了对医、保双方形成费用约束机制，让社会保险经办机构有多少钱办多少事，让定点医疗机构对社会保险经办机构的支付能力和支付额度心中有数，以提高医疗机构的费用意识，确保基本医疗保险统筹基金收支平衡。二是符合基本医疗保险基金管理的要求，按照收支两条线管理的原则，基本医疗保险保险基金要建立预决算制度，按照基本医疗保险基金使用预算，必然要求社会保险经办机构在支出前就有个支出总量的控制指标，如果没有这个支出总量控制，就难以保证基金预算的执行。

　　预定各定点医疗机构的定额控制指标，是落实基金支出总量控制的必要措施，同时也是明确医疗保险机构和医疗服务机构在实施基本医疗保险服务和费用控制方面各自的责任、权力和义务，为费用结算审核制定合理依据的重要手段。没有这种定额控制的具体量化的指标，在费用结算审核时，就无以为据，同时也难以界定医疗服务的纠纷和费用支付范围的纠纷。

5、如何确定和控制基本医疗保险基金支出总量？

　　合理确定和严格控制基本医疗保险基金支出总量，是社会保险经办机构保证基本医疗保险基金合理使用、统筹基金收支平衡的重要责任。做好这项工作，必须把握四个环节：

　　一是根据年度基金预算、当期基金收缴情况和上期基金支出情况，合理确定支出总量，并留有余地。

　　二是在基金支出总量确定后，根据定点医疗机构上期医疗服务量及执行政策情况，合理确定具体量化的定额控制指标，并制定科学合理的管理措施。

　　三是根据基本医疗保险政策、管理的要求和社会保险经办机构与定点医疗机构签订的协议规定，严格审核医疗服务和费用支出，并真正落实奖惩措施。

　　四是建立健全基本医疗保险的基金管理和监督制度，建立健全社会保险经办机构内部管理制度和自律机制，防止基金的挤占挪用。

6、如何预定各定点医疗机构的定额控制指标？

　　预定各定点医疗机构的定额控制指标，是总量控制任务分解到各医疗服务机构，形成医保责任风险共担机制的具体措施。这一定额控制指标包括了相互关连不可偏颇的两个方面：

　　一是费用定额指标。给各定点医疗机构预定基本医疗保险费用定额指标，要考虑三个方面的因素，一要充分考虑各定点医疗机构上期医疗服务量和费用支出总额，并剔除不合理成份；二要根据当期基金总支出盘子分解各定点医疗机构的费用定额指标；三要考虑到参保人群的增长和就医选择会影响到各定点医疗机构医疗服务量的变化，以及价格因素影响医疗费用总水平的变化，给各定点医疗机构费用定额指标留有调整余地。此外，预定各定点医疗机构费用定额指标，还要考虑不同的结算方式（即对具体的医疗机构的付费方式），确定具体的医疗服务分类费用定额指标项目。

　　二是服务定额指标。确定医疗服务定额指标是社会保险经办机构按照基本医疗保险政策和管理权限，对医疗服务管理的重要内容，也是属于社会保险经办机构与定点医疗机构签订协议中的重要内容，同时也是明确费用结算审核内容的重要依据。没有关于医疗服务的管理，就难以落实基本医疗保险的政策，对医疗机构的管理也就没有依据和手段，更有可能由于管理内容不清、责任不明确导致医保双方不必要的纠纷，其结果或者医疗机构不按医疗保险的政策实施医疗服务，或者保险机构不尊重医疗管理的自身规律干涉医疗服务。确定医疗服务定额指标应在与医疗机构签订协议中明确，并根据情况不断调整。具体内容可根据以前年份该医疗机构各项医疗服务指标和费用水平常数及参保人员就医预测，确定包括就诊人次、门诊处方量及费用、住院床日及费用、不同病种诊疗规范及费用等的定额指标，并确定调整参数给予一定的调整余地。

　　在以后实际执行中以及结算中，也要根据医疗机构级别和类别、所承担的基本医疗保险服务量，以及实际发生的合理费用等情况对上述两类定额控制指标进行相应调整，并不断修正指标体系，完善调整的参数系统，使定额指标控制方式更符合医疗保险管理的要求和医疗服务管理的规律，保护双方的权益，形成内在的机制。

7、如何选择切合当地实际和管理水平的结算方式以及根据不同结算方式确定结算标准？

　　这里的结算方式，是指社会保险经办机构支付属于基本医疗保险范围内的医疗服务实际发生费用的方式，亦即对医疗服务方的付费方式。从世界各国及我国各地探索的结算方式多种多样，每一种结算方式都与医疗保险制度的模式和运行机制相关，与当地医疗保险管理条件和能力相关。而每一种办法也都各有其利弊。在我国，按照基本医疗保险统帐结合、分开核算的制度要求和医疗服务管理的特殊需要，要求各地在制定基本医疗保险费用结算方式时，必须切实按照基本医疗保险基金管理的需要，充分考虑当地实际和管理条件、管理水平，针对统筹基金和个人账户的不同管理特点和不同医疗服务费用的支出特点，科学合理地制定结算方式，并根据不同结算方式的功能、适用性和利弊，以及不同医疗服务与费用支出的特点，确定结算标准和管理审核措施。

　　对不同的结算方式可以有多种分类。按付费的时间可以分为预付制和后付制。无论预付制还是后付制，也都有总额付费和定额付费的方法。预付制的特点是控制能力强，但可能导致医疗服务差，必须加强对医疗服务规范性要求。同时，预付制办法对刚刚开始的医疗保险管理来说，会由于缺乏参保人和医疗服务数量的依据存在着确定预额费用额的技术难度。后付制的特点是对医疗服务费用支付有着充分的依据，一般后付制的方式也不存在支付审核的技术难度，但出于医疗服务方自身利益，会变相扩大或刺激诱导医疗消费，从而导致基金入不敷出。因此，对这一方式必须对医疗服务的范围、数量给予严格的限定，这种限定应尽可能符合基本医疗诊疗规范，并明确基本医疗保险基金的偿付范围。同时，针对两种结算方式的利弊，都要将各项技术参数和控制管理措施在结算标准上给予完整的体现，以保证结算审核有充分的依据。

　　按付费的医疗服务内容可以分为项目付费和单元付费或病种付费等。按服务项目付费是最早使用的付费方式，服务项目费用也是确定付费的最原始的费用依据。服务单元付费如按病种付费，是在完善服务项目付费基础上发展起来的一种付费方式，是按一定分类标准对医疗服务项目归类付费的方式，换句话说，就是同类服务项目付费的集合。但正因为单元付费是项目付费的归类，因而一方面其付费方式较之项目付费更有利于推进医疗机构合理施诊，更有利于保险机构对医疗费用加以审核和控制，但这两种方式同样由于目前世界各国都没有基本认同的科学合理的基本医疗规范和收费标准，因而导致医疗服务方出于自身利益而人为扩大医疗消费的弊端。此外，按服务单元付费，需要健全的诊疗规范和资料管理基础，其分类和费用标准的确定都存在一定的难度。

　　针对上述不同付费方式的特点、利弊和适用性，按照国家基本医疗保险费用结算管理意见，各地可选择一种方式为主、多种方式结合使用的结算方式。在一个统筹地区，可根据基金支出总量控制的要求，确定“总额控制、定额管理、合理调整”的主体结算方式，同时根据不同医疗服务费用和服务机构，确定具体的结算方式和结算标准。如对大医院和一般社区医疗服务机构，可以采取总额付费的方式，对门诊费用则可采取项目或单元付费、定额控制的办法。

8、如何针对总额预付方式的缺陷，完善管理防范措施？

　　总额预付是一种计划性相对较强的费用结算方式。其优点主要 ，对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式，它可使医疗机构不能任意扩大服务项目、住院天数和病人数。这种方式也有利于医疗机构积极主动的参与费用管理和控制医疗服务成本，达到合理使用卫生资源和卫生费用的目的 。但这种方式也存在突出的缺陷：一是制定科学合理的预算额度比较困难，预算定的偏高，会导致医疗供给不合理的增长，预算定得不足，会影响医院工作的积极性和患者的利益；二是实行总额控制后，如果缺乏相应的监督措施，医疗服务方可能会为节省费用人为削减服务，推诿病人，人为延迟就医等，导致参保不能享受到应得到的基本医疗保障。

　　针对总额预付结算方式的缺陷，要做好两方面的管理防范措施：

　　一是找准确定总额的参数指标和调整总额系数指标，确定好预付总额，并给予合理的调整，使医疗机构在实施医疗服务能够在执行基本医疗保险政策，保障参保人权益时能够在资金上正常运转，在结算费用时有可靠真实的依据。确定总额的参数指标主要依据应包括：基本医疗保险给付范围、基金支出总量、参保人员的人数和年龄结构以及不同类别、级别医疗机构的费用支出水平，以及服务质量、数量要求等。在医疗保险制度建立的第一年，由于各项参数指标体系健全，应给预付总额留有足够余地，更好地做好调整指标的体系。随着今后参保数据和服务指标数据的健全，逐步完善总额预付结算办法。

　　二是制定结算费用审核指标体系，并加强监督检查。针对总额预付结算方式在医疗服务质量、数量上可能产生的问题，不能仅通过事后审核费用支出来防范，必须在确定预付总额时就制定一套实现医疗服务质量、数量的保证指标，从而通过这些服务保证指标的审核和奖惩兑现，从制度措施上防止医疗机构为降低医疗成本而减少必需的医疗服务，损害参保人员获得基本医疗保障权益。

9、如何针对服务项目结算方式的缺陷，完善管理防范措施？

　　按服务项目结算是一种最传统、也是运用最广泛的一种医疗费用结算方式，是后付制的传统形式。它是指医疗保险机构按照定点医疗机构向其上报的医疗服务记录，按照合同规定和物价部门公布的收费标准，向定点医疗机构偿付费用的办法。定点医疗机构向医疗保险机构上报的医疗服务记录包括为参保人员提供的每一项医疗服务（如诊断、治疗、化验、检查、药物、手术、麻醉、护理等）、各服务项目收费标准或价格、累计服务价格等内容。这种结算方式操作方便，管理费用低，适用范围较广，适用于门诊医疗服务，尤其是大医院的门诊服务。但是国内外大量实践证明，由于这种费用结算方式具有医院收入与服务费用支出直接挂钩的特点，容易诱导医疗服务方提供过度的医疗服务。如果医院和参保人没有建立内在的费用制约， 则会出现医患联合作假欺骗医疗保险机构的现象，从而导致医疗服务、医疗服务价格和医疗费用迅速上涨。正由于其固有弊端，许多国家在实施医疗保险方案时，或改革旧的结算办法时均不采纳按服务项目付费的方式。

　　在我国考虑到医疗保险的社会化管理刚刚起步，由第三方制约医疗服务费用的探索也刚刚开始，在一些医疗服务机构或服务领域还需要采取这种结算。因此，针对其弊端，需要在与医疗机构签订协议中明确基本医疗保险医疗服务的具体要求和数量控制指标，以此作为事后审核医疗机构提供的医疗服务与费用是否合理的依据。关于医疗服务数量的控制指标，可以根据上期该医疗机构实际医疗服务项目数量，预测当期参保人就医数量合理确定，在第一年由于参保人就医数量难以确定，对医疗服务数量控制指标应确定一系列的调整参数给予调整余地。

10、如何针对服务单元结算方式的缺陷，完善管理防范措施？

　　按服务单元结算是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分相同的部分为一个服务单元，如一个门诊人次、一个住院床日等。医疗保险机构根据过去的历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构的服务单元量进行偿付，其总费用公式为：总费用＝平均服务单元费用×服务单元量。在这种结算方式下，医院可以通过两条途径获取较多的偿付：一是降低其本身的服务单元费用使之低于平均标准，这可通过加强管理、提高技术水平来实现，也可以通过推诿重病患者，多收轻病患者以及减少服务来实现；二是增加服务次数，这可以通过改善服务吸引病人来实现，也可以通过分解服务次数来实现。该结算方式既可能促进医院改善服务，提高医疗水平，也可能刺激医院推诿重病患者，分解服务次数，提供过量的医疗服务，造成病人就医的不便和医疗服务质量的降低。

　　针对这种结算方式可能产生的弊端，各地在采取某种服务单元付费方式时，要切实根据管理水平和医疗机构诊疗管理基础水平，合理选择付费单元和结算费用标准，相应制定服务规范和质量保证措施，为费用结算审核提供合理依据。

11、如何加强对定点医疗机构的基本医疗保险费用支出审核？

　　作为基本医疗保险医疗服务的最主要提供方，定点医疗机构在基本医疗保险费用支出控制中具有独特的地位。对参保人而言，其基本医疗保险权益的实现，直接取决于定点医疗机构所提供的医疗服务质量和效率；对社会保险经办机构而言，定点医疗机构是基本医疗保险费主要使用者，是基本医疗保险基金开支大小的直接影响者。为维护参保人的基本医疗保险权益，确保其获得符合基本医疗保险规定的医疗服务，同时为减少医疗浪费，使有限的基本医疗保险基金发挥最大效用，社会保险经办机构要把主要的精力放在对定点医疗机构基本医疗保险管理和费用支出审核上。

　　加强医疗机构费用支出审核，应把握好基本医疗保险费用审核和医疗服务管理两个环节，合理确定审核依据，明确审核内容和医保双方责任，同时充分合理利用费用控制手段。医疗费用是医疗服务的直接反映，是医疗技术在医疗保险经济范畴上的价值体现。基本医疗保险的费用审核，不能单纯只审核费用，医疗保险的结算管理也不能仅限于医疗保险基金管理，而真正对费用进行审核、管理与控制，必须需要对医疗服务进行审核、管理与控制。因此费用支出审核的内容应包括定点医疗机构门诊处方、入出院标准、住院病历和特殊检查治疗等医疗服务管理内容，并与基本医疗保险费用支出相联系，具体化结算审核的定额管理控制指标，以此作为结算审核的依据。在确定了全面合理、双方接受、责任明确的审核内容和审核依据后，在一个结算期内，社会保险经办机构应及时进行费用审核，医疗机构应按规定及时提供审核所需要的有关资料。为保证医疗机构正常运行的资金需要，各地应明确规定审核期限和结算期限。结算期末，社会保险经办机构应根据结算期末的审核情况，及时兑现拨付基本医疗保险基金，并对预留的10％的费用提出处理意见，按审核结果相应拨付给定点医疗机构。社会保险经办机构对不符合基本医疗保险规定的医疗费用不予支付；对符合规定的费用要按时足额拨付，未按时足额拨付的按协议的有关规定处理。

12、如何规范结算程序，简化结算期限，提高社会化管理水平？

　　首先，要明确基本医疗保险费用结算的范围。原则上， 属于基本医疗保险基金支付的医疗费用，包括在定点医疗机构和定点零售药店以及异地就医发生的属于统筹基金支付范围和个人账户支付范围的医疗费用都应纳入社会保险经办机构的费用结算范围，应由统筹基金和个人账户支付的医疗费用，由社会保险经办机构通过银行结算系统直接结算，不再由医疗服务机构与用人单位和个人进行费用结算，从而减轻用人单位的社会事务负担和医疗服务机构负担。但考虑到我国目前的管理能力，特点是个人账户的复杂性和零售药店目前承担基本医疗服务的有限性及本身管理规范尚不健全，对暂不具备条件的地区，对发生在零售药店或异地就医的费用，也允许采取先由参保人员或用人单位垫付，然后由社会保险经办机构与参保人员或用人单位结算的过渡形式。

　　其次，社会保险经办机构要规范结算程序，明确结算期限，简化结算手续，逐步提高社会化管理服务水平，减轻定点医疗机构、定点零售药店和用人单位的负担。

　　第三，社会保险经办机构要按与定点医疗机构和定点零售药店签订的协议的有关规定及时结算并拨付基本医疗保险费用。定点医疗机构和定点零售药店要配备相应的人员，负责核算参保人员的医疗费用，按协议规定提供费用结算所需的有关材料。

13、 镇江的“总额控制下的平均诊疗费用定额结算方式”的内容？

　　首先，对年度内参保职工医疗费用实行总量控制。将当年所筹集的医疗保险基金，扣除风险调节基金、企事业单位医疗机构的医疗费用、外地就诊医疗费用等费用外，其余作为各定点医院的本年度医疗费控制使用。同时，对定点医院参保人就医的业务工作量（含门诊、住院）进行年度控制：以上年度的实际工作量为基数，扣除不规范医疗行为工作量，加上自然增长额工作量，作为当年控制目标。医疗费用总量控制指标和工作量控制指标，均在年初一次性确定，分四个季度下达给各定点医院。凡发生超过总量控制指标部分医疗费用，医疗保险机构不予支付。

　　其次，总量控制下，对定点医院的医疗费用实行定额结算。全年工作总量超过年度控制目标数，按年度控制目标数结算；工作总量不足年度控制目标数，按实际发生数结算。

　　第三，1997年参保职工住院和门急诊医疗费用的结算，仍按1996年门诊、住院病人定额结算标准执行。今后每年医疗费用定额结算标准的确定，均以上年定额结算标准为基数，综合考虑当年可筹医保基金等因素，统一测算制定。对不同级别和类别的医院制定不同的结算标准，并适当拉开档次。

　　第四，医疗保险机构与定点医院在年初签订当年度结算合同，并按合同履行双方的责任和义务。根据当年实际发生的门、急诊总人次及出院总人次数，在总量控制指标内按定额结算标准进行结算，超过总量控制指标的部分医疗保险机构不予支付，低于总量控制指标的按实际结算。医疗保险机构在每个月月底前按定点医院打卡实际发生数支付上个月医疗费用；每季度按总量控制和定额结算指标与定点医院进行结算，于下季度第一个月的月底前支付上季度应付医疗费用总额的95％，其余5％部分按医疗、服务质量考核结果支付。

　　第五，每季度组织考评小组对各定点医疗机构考核一次，考核结果直接与医疗总费用的5％部分挂钩。综合得分大于85分的，医疗保险机构应全部支付；未达到85分的，则全部扣减。

14、牡丹江的“按病种付费，超支不补、结余归院”结算方式内容？

　　黑龙江省牡丹江市自1996年1月实行社会医疗保险制度改革以来，探索试行了住院费用按病种付费的结算办法。主要内容是：根据定点医院的评审等级、疾病的种类及疗效对定点医院实行“按病种付费，超支不补、结余归院”的结算方式。其主要依据是黑龙江省卫生厅1994年制定颁发的《病种质量控制标准》。该《标准》在医疗保险范围内可应用的病种共计21个科别，662个病种。实行按病种结算以来，牡丹江市1997年参保职工出院总人数为1828人，实际支出为411.7万元，医疗保险按病种结算共支出408.1万元。98年1－6月份出院人数累计1268人，实际支出319.3万元，按病种结算支出306.9万元。97年病种结算与实际支出相差0.9％，98年1－6月份病种结算与实际支出相差4％。96年末实行按病种结算时，定点医院全年出院人均支出为2266元，97年为2232元，98年1－6月份为2420元。97年住院人均支出比96年下降了1.5％，98年1－6月份住院人均支出比97年增长了8.4％。

　　上述数据表明，牡丹江市实行按病种结算与实际发生偏差不大，且对医疗费过快增长有明显的抑制作用。

　　按病种结算要求定点医院以病种费用标准为主要参考依据，由医疗保险机构进行宏观管理调控，参保人住院的实际费用可在一定范围内围绕病种标准上下波动。具体管理如下：

　　一是不同等级的医院、不同的疗效执行不同的费用标准。达治愈疗效，执行省定《标准》的上限值；好转执行中限值（平均值）；未愈和死亡执行下限值。对特殊病种如恶性肿瘤和心脑血管疾病，考虑到其费用支出大且死亡率高的特点，规定经治疗即使死亡也执行费用标准的中限值。

　　二是通常情况下对有合并症患者的治疗按本次收入院的单一临床第一诊断病种付费。对《标准》未含的病种，原则上以实际发生的费用做为结算依据，但在结算时，须详尽查对病历和结算单所记载的费用支出明细，对查出的非医疗保险用药及其他非医疗保险开支项目，医疗保险不予付费。

　　三是医疗保险机构每月与定点医院结算时，首先须调出住院职工的病案进行逐一查对，要求职工出院证明上的姓名、入院时间、出院时间与病案记载相符，病案记载的入院指征、查体、检查结果及对症治疗得出的确切诊断与出院证明完全吻合，病案所附职工住院期间的检查报告单、化验单及出院小结所显示的出院时疗效必须与住院证明所填写的疗效完全一致。只有在上述要求无任何异议的情况下，才能按病种费用标准结算。

　　四是参保职工同一病种十五日之内二次返院，其第二次住院费用全部由上次住院就诊的医院负担。对弄虚作假、人为的诊断升级、谎填疗效、假住院、假出院以骗取高额结算费用的现象，一经发现并查实，除追回全部不合理支出外，还将对当事者处以3～5倍的罚款、通报批评直至取消定点医院资格。

　　五是建立稽查制度。对稽查过程中的挂床住院、挂床开药现象，一经发现并查实，保险不予结算。

　　六是根据物价指数和医疗收费标准的变化等因素，对现行的病种费用适时进行测算调整。