城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法问答

1、什么是基本医疗保险定点医疗机构？

　　基本医疗保险定点医疗机构是指经统筹地区劳动保障行政部门审查获得定点医疗机构资格，并经社会保险经办机构确定且与之签订了有关协议的，为统筹地区城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。

2、为什么基本医疗保险要实行定点医疗机构管理？

　　基本医疗保险实行定点医疗机构管理，根本目的是为了引入竞争机制，促进医疗机构公平竞争，降低成本、提高质量，规范医疗服务行为，提高医疗机构的利用效率。医疗消费市场具有很强的供方垄断性。由于医疗服务供需双方即医疗机构与病人之间信息的不对称，医疗消费实质上是一种被动消费，一种信息不对称的消费，道德风险很大。也就是说，医院可以利用自己对医学知识的垄断而谋取私利；而个人作为患者，因为缺乏有关医学方面的知识，对自己的病情基本上没有发言权。因此，基本医疗保险必须实行定点管理才能引进竞争机制，促使医疗服务态度改善和医疗服务水平的提高，切实保障广大职工获得满意的医疗服务和基本的医疗保障。

　　基本医疗保险实行定点医疗机构管理，是《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1999]44号）在总结国内外经验基础上提出的。这种做法是世界大多数实行医疗保险国家所采取的强化医疗服务管理和控制医疗保险费用支出的有效管理手段之一。在我国近年来的职工医疗保险制度改革试点中，各地在实行定点医疗机构管理中也积累了许多有益的经验。实践证明，这种做法有利于提高医疗卫生资源的利用效率，促进医疗机构合理竞争，提高医疗服务质量和降低医疗服务成本，控制医疗费用过快增长，保证医疗保险基金的收支平衡。

3、为什么要制定基本医疗保险定点医疗机构管理办法？

　　基本医疗保险实行定点医疗机构管理，是加强基金支出管理，强化医疗服务管理，控制医疗费用增长的重要手段。目前，由于缺乏统一的宏观区域卫生管理，我国医疗卫生资源的配置很不合理，许多地方尤其是在城市医疗机构供大于求，医疗资源浪费和医疗机构效率低下等现象严重。另一方面，由于在定点医疗机构管理上缺乏全国统一的规定，各地在实行定点医疗机构管理的实际中对定点资格审定的标准掌握不一，在选定定点医疗机构的权限上政事不分，不能真正引入竞争机制，使定点管理措施难以落实。如有的地方在医疗资源配置不尽合理的情况下实行广泛定点，病人随意在任何医疗机构就诊，出现了病人“满天飞”，使医疗管理失控，“定点”失去了意义；有的地方又对职工就医限制过死，规定职工只能在一家定点医疗机构就诊，而且多数定在高级别的医院，既不方便职工就医，而且高成本的医疗服务造成了医疗费用的浪费，降低了医疗保险基金的利用效率。为了解决以上问题，适应加快职工医疗保险制度改革步伐的需要，很有必要规范定点医疗机构管理，尽快出台统一的管理办法。为此，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确要求：劳动和社会保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。

4、审查确定定点医疗机构应遵循什么原则？

　　为了在定点管理中切实引入竞争机制，达到加强和规范定点医疗机构管理，合理控制医疗费用增长，保障职工基本医疗需求的目的，同时又与医疗机构配套改革有关政策相衔接，审查确定定点医疗机构时应遵循以下原则：一是要方便参保人员就医并便于管理。如在参保人员选择定点医疗机构时，要方便参保人员就近医疗的需要，允许参保人员在居住地或工作单位附近选择定点医疗机构；同时，在选择数量时还要考虑社会保险经办机构管理能力，管理能力差的可选择3～５家，管理能力强的则可以扩大参保人员选择数量，甚至可允许参保人员任意在定点医疗机构范围内选择就医。二是要兼顾专科与综合、中医与西医并注重发挥社区卫生服务机构的作用，以形成一个基本的医疗服务网络，满足参保人员到不同类别、不同专科特色、不同级别医疗机构就医的需要。三是要引入竞争，有利于促进医疗卫生资源的优化配置，有利于促进医疗机构改善服务、提高质量和控制成本，有利于提高医疗卫生资源的利用效率。

5、哪些医疗机构可以申请定点资格？

　　医疗机构如要申请定点医疗机构资格，必须同时满足以下条件：一是经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》或经军队主管部门批准有资格开展对外服务；二是属于以下规定类别的医疗机构：

（1）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；

（2）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

（3）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

（4）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；

（5）专科疾病防治院（所、站）；

（6）经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

6、为什么定点医疗机构应具备一定的资格与条件？

　　明确定点医疗机构的资格和条件，是实行定点医疗机构管理的重要前提。只有明确定点医疗机构资格条件，才能规范定点医疗机构审定标准，促进医疗机构在服务质量和服务价格上进行公平、合理的竞争，真正使那些医疗水平高，服务质量好，能够积极配合加强费用管理的医疗机构纳入定点范围，保证参保人员获得质量优良、价格合理的服务，从而达到保障职工基本医疗，控制医疗保险基金支出的目的。

7、定点医疗机构应具备哪些资格与条件？

　　从大的方面讲，基本医疗保险定点医疗机构应具备两方面的资格条件：一是作为医疗机构从行业规范管理角度本身必须具备的资格条件。如要符合区域医疗机构设置规划；要符合医疗机构评审标准；要遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格等。二是作为定点医疗机构并为职工提供基本医疗保险定点医疗服务需具备的资格条件。如要严格执行城镇职工基本医疗保险制度各项政策规定；建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备等。

8、为什么说定点管理中医疗机构的竞争是建立在同一“起跑线”上的？

　　定点医疗机构管理中，主要是通过对医疗机构进行定点资格审查，建立了医疗机构公平竞争的“起跑线”。首先，在申请定点资格的医疗机构范围上不受所有制、机构大小、等级和类别的限制。即无论是卫生行政部门主管的医疗机构、还是军队后勤部门主管的对外开放的医疗机构，或者是企业及其他行业主办的医疗机构；无论是大医院，还是小医务室；无论是综合医院还是专科医院，无论是西医医疗机构还是中医（民族医）医疗机构，只要愿意为基本医疗保险的参保人员提供服务，具备《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》规定的各种条件，都可以提出定点申请。其次，在定点资格的审查确定上明确规定点医疗机构必须具备一定的资格条件，统一规范了定点医疗机构审查确定的标准和原则，只有经严格审查符合条件的医疗机构才可以获得定点医疗机构资格。这样规定，使各级各类医疗机构站在同一“起跑线”上开展竞争，促进了各级各类医疗机构积极发挥各自功能特色，以改善服务态度、提高服务质量、降低服务成本，积极参与为基本医疗保险参保人员提供服务这个“市场”的竞争。

9、定点医疗机构审定的程序是什么？

　　统筹地区一般应按以下程序进行定点医疗机构的审定：首先，由愿承担基本医疗保险的医疗机构向所在统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供审查所需的各项证明材料；第二，由统筹地区劳动保障行政部门对提出申请的医疗机构进行资格审查，合格的发给定点医疗机构资格证书并向社会公布；第三，由参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在用人单位统一汇总后报统筹地区社会保险经办机构；第四，社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构，并通过签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容协议，明确双方责任、权利和义务。

10、为什么允许参保人员提出定点医疗机构选择意向？

　　定点医疗机构管理中允许参保人员选择定点，主要是为了增强需方主导竞争的能力。由于医疗服务市场供需双方信息的不对称，医疗服务市场具有很强的供方垄断性。在定点医疗机构管理中，必须要在医疗服务领域引进需方主导的竞争机制，不仅要在医疗机构之间形成竞争，而且在医疗机构和药店之间也要形成竞争。如果不形成竞争，医疗服务的水平和质量就上不去，医疗服务的成本也降不下来。过去公费、劳保医疗管理中实行的合同医院，虽然也是一种定点管理，但职工就医的定点医疗机构是由各用人单位选择，职工没有任何的选择权，反而强化和巩固了合同的“垄断”地位。随着我国卫生事业的发展，人们对医疗服务的需求也呈多样化、多层次发展的趋势，人们不仅重视医疗服务的质量，而且对医疗服务价格就医的环境和服务的态度更加重视。在基本医疗保险定点医疗机构管理中，病人虽不能选择获得什么样的医疗服务，但可以在定点范围内自主选择就医的医疗机构，选择提供服务的医生。这样，如果医疗机构提供的服务不能满足病人需要，费用过高，质量不好，就诊不方便或服务态度不好，参保人员就可另进其它医疗机构的“大门”以获取满意的服务。这将促进医疗机构全方位提高服务质量，改善服务态度和就诊条件，降低和控制医疗成本，吸引参保人员就医。

11、每个参保人员可选择几家定点医疗机构？

　　基本医疗保险实行定点医疗机构管理，允许参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内提出个人就医定点医疗机构的选择意向，在很大程度上为参保人员就医提供了方便。在参保人员选择就医定点医疗机构时，不仅兼顾了综合与专科、中医与西医、基层与高级的需要；而且，还从数量上扩大了参保人员选择个人就医定点医疗机构的权利，并允许参保人员根据病情提出定点医疗机构更换意向。具体规定有以下三方面：一是获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构，可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构；二是除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员还可再选择3至5 家不同层次的医疗机构，有管理能力的统筹地区参保人员选择的数量还可扩大；三是1年后参保人员对选定的定点医疗机构还可在提出更改要求。

12、参加基本医疗保险后职工如何就医、购药？

　　基本医疗保险参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。也就是说，参保人员看病应到所选的定点医疗机构，至于看病后是在定点医疗机构购药还是在定点零售药店购药，由参保人员自己决定，如果参保人员选择在定点零售药店购药，定点医疗机构应及时在医生给参保人员开具的处方上盖章证明，以方便参保人员就医、购药。参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，基本医疗保险基金将不给予支付。另外，参保人员在不同等级的定点医疗机构就医时，还要执行统筹地区劳动保障行政部门制定转诊、转院管理办法。

13、定点医疗机构管理中各级劳动保障部门的职责是什么？

　　各级劳动保障部门定点医疗机构管理承担职责不同。从纵向上说，国家、省、统筹地区劳动保障部门的职责划分是：一是劳动保障部会同财政、卫生等部门组织制定《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》；二是各省（自治区、直辖市）劳动保障行政部门根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》，组织卫生等有关部门制定具体的实施意见；三是统筹地区劳动保障行政部门要制定参保人员在不同等级定点医疗机构就医的转诊、转院管理办法。从横向上说，统筹地区劳动保障行政部门与社会保险经办机构的职责划分是：一是在定点医疗机构审查、确定实行政事分开。即统筹地区劳动保障行政部门负责医疗机构定点资格的审定；社会保险经办机构则负责在取得定点资格的医疗机构范围内，根据参保人员的选择意向统筹确定具体的定点医疗机构。二是在定点医疗机构管理与监督上行政与经办职责侧重不同，劳动保障行政部门主要是要发挥卫生、物价等部门积极性，加强对定点医疗机构的监督管理；社会保险经办机构主要是通过与定点医疗机构签订协议，规范对定点医疗机构的管理。

14、如何加强定点医疗机构的管理与监督？

　　基本医疗保险实行定点医疗机构管理，主要分三个层次：一是对参保人就医进行管理。如参保人员一般应在定点医疗机构就医，在非定点医疗机构就医发生的费用，基本医疗保险基金不予支付；鼓励参保人员选择并到基层医疗机构就医，规定不同级别定点医疗机构就医个人自付医疗费用比例不同；为建立相应的转诊、转院制度，统筹地区劳动保障行政部门要制定相应的管理办法等。二是对定点医疗机构进行管理。如对定点医疗机构内部建立相应的管理制度和配备必要的管理人员提出相应要求；社会保险经办机构应与定点医疗机构之间签订协议，明确双方的责任、权利和义务等。三是对定点医疗机构提供的定点服务进行监督。主要措施有；定点医疗机构资格要进行年度核查；定期对定点医疗机构服务与管理工作情况进行检查和考核；建立社会公众和社会保险经办机构对定点医疗机构定点服务和管理情况的不定期评议制度；对违反规定的定点医疗机构视情节给予通报、批评或取消定点资格等。

15、如何在定点医疗机构管理保证公平竞争机制的引入？

　　为了在定点医疗机构管理中切实引入竞争机制，鼓励和促进医疗机构之间的公平竞争，《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》从以下几方面作出明确规定：一是明确申请定点资格的医疗机构范围和类别，使医疗机构的公平竞争建立在同一“起跑线”上。在范围上，规定除依法登记并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构外，军队后勤部门主管的有对外服务资格的军队医疗机构也可申请定点资格；在类别上，除疗养、保健等类别的医疗机构外，无论大、小与综合、专科医疗机构均可申请。二是通过明确定点医疗机构应具备的资格条件，统一规范定点医疗机构审定标准与原则，切实引入了竞争机制，促使各级各类医疗机构发挥各自功能特色，积极改善服务态度、提高服务质量、降低服务成本，参与为基本医疗保险参保人员提供服务这个“市场”的竞争。三是通过参保人对个人就医定点医疗机构的选择，增强了需方主导竞争的能力。四是通过明确劳动保障与卫生等不同部门之间，以及劳动保障部门内部行政与经办之间的管理与监督职责，落实加强定点医疗机构管理和监督的具体措施，维护公平竞争的秩序。