关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见问答

1、为什么要制定城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录？

　　在疾病治疗过程中，除使用药品外，还需要一系列的技术劳务服务，并利用各种仪器设备和医用材料进行诊断和治疗，这些诊断和治疗所消耗的成本，除一部分通过财政部拨款对医疗机构进行补偿外，大部分需要通过收费进行补偿。对参加基本医疗保险的参保人员来讲，参保人员享受诊疗服务所发生的费用，需要通过基本医疗保险基金予与支付。根据以往公费医疗的统计，支付诊疗项目服务的费用占公费医疗支出费用的比例在40%左右，也就意味着，诊疗项目费用将是基本医疗保险基金支出的主要部分。随着医学技术的不断发展，临床各种诊断、治疗手段日新月异，新的诊疗设备不断涌现。如在影像诊断学领域，计算机技术的应用，在八十年代出现了CT、MRI等新型的放射诊断技术；在临床治疗领域，器官移植技术的逐步成熟，基因工程技术的应用，许多疾病可以通过置换器官、改变人体细胞的基因等技术得到有效的治疗。临床诊疗技术的发展，给人类战胜疾病、延长寿命带来了福音，但也使社会用于医疗服务的费用急剧增加。世界各国在八十年代出现的医疗费用迅速增长的现象，与这一客观因素有密切的关系。但是，无论是发达国家、还是发展中国家，医疗卫生资源总是有限的，特别是在我国目前生产力还不发达的历史时期下，按照财政和企业实际承受能力建立的基本医疗保险，所能筹集到的基本医疗保险基金更是非常有限，不可能将各种诊疗手段都纳入基金的支付范围，必须根据基本医疗保险基金的支付能力，确定一个可以支付费用的诊疗项目范围。此外，由于我国没有实行诊疗技术的准入制度，项目确定的随意性较大，一些疗效不确切项目也大量用于临床；由于部分医疗机构片面追求经济利益，存在乱检查、重复检查等不良行为。这些管理制度方面的缺陷和不正当行为，造成了医疗费用的大量浪费。因此，有必要通过制定诊疗项目目录等办法，从基本医疗保险的角度加强对诊疗项目的管理。

2、诊疗项目的管理现状和存在什么问题？

　　目前，除部分大型设备的管理外，对诊疗项目的管理还没有全国统一的规范，对诊疗项目的临床准入缺乏统一的评审标准和评审制度。一般是由开展诊疗项目的医疗机构提出申请，经当地卫生行政部门审核，报省物价部门确定收费标准后，就可应用于临床。因此，现行的诊疗项目管理办法存在四方面问题。一是缺乏统一的诊疗项目疗效评价标准；二是诊疗项目收费的成本内涵不统一；三是诊疗项目名称不规范；四是诊疗项目的使用缺乏统一规范。

3．什么是基本医疗保险诊疗项目？如何理解基本医疗诊疗项目的基本条件？

　　基本医疗保险诊疗项目是指符合下列条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：1、临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；2、由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；3、由定点医疗机构为参保人员提供的医疗服务范围内的诊疗项目。这一定义包含了以下几方面的内涵：

　　一、 明确诊疗项目的范围。在临床医疗服务中，与诊疗相关的服务项目非常多，但并不是所有的医疗服务项目都是诊疗项目。根据这一定义，诊疗项目一是指医疗技术劳务项目，如体现医疗劳务的诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等，体现护理人员劳务的护理费、注射费等，但不包括一些非医疗技术劳务，如护工、餐饮等生活服务。二是指采用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断、治疗项目，如与检验有关的化验仪器，B超、CT等诊断设备，各种输液、导管、人工器官等医用材料等，不包括一些非诊断、治疗用途的仪器设备和材料不属于诊疗项目的范围，如用于医院管理的仪器设备、改善生活环境的服务设施等。

　　二、 确定基本医疗保险诊疗项目应具备的三项条件：一是临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目。临床必需，就是临床治疗疾病必需，是相对于非疾病治疗的诊疗项目如美容等，以及疾病治疗的主要诊疗手段相对于辅助诊疗手段如音乐疗法等。安全有效，是指经临床长期使用被广泛公认的成熟的项目，相对于尚属于研究阶段、疗效不肯定的一些诊疗措施，如心、肺、脑移植等。费用适宜，就是要与基本医疗保险基金的支付能力相适应。在同等诊疗效果的诊疗项目中，选择价格合理的诊疗项目。二是由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。这是根据诊疗项目管理主要是由物价部门确定收费价格的现状提出的，诊疗项目的种类繁多，经济发展水平不同，医疗技术水平不同，符合条件一的诊疗项目，并不是在所有的省（区、市）都能开展，根据物价部门的收费标准，就可以将基本医疗保险的诊疗项目先定在一个明确的范围内。三是由定点医疗机构为参保人员提供的医疗服务范围内的诊疗项目。基本医疗保险实行定点医疗机构管理，只有社会保险经办机构确定的定点医疗机构提供的各种诊疗项目才有可能纳入基本医疗保险基金支付范围。非定点医疗机构提供的诊疗项目，基本医疗保险基金将不予支付。这一条件是统筹地区在基金支付时掌握的条件，也是从医疗保险的角度对卫生资源进行合理规划的手段。

4、制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录的基本原则是什么？

　　制定基本医疗保险诊疗项目的范围和目录的基本原则，一是要考虑临床诊断、治疗的基本需要。这是制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录的出发点，制定范围和目录的目的不是为了限制参保人员对诊疗项目的合理使用，而是在基金可以承受的范围内，确定一些诊断、治疗疾病效果最好，费用合理的诊疗项目，充分发挥基金的利用效益，以满足绝大多数职工的基本医疗需求。二是要兼顾不同地区经济状况和医疗技术水平的差异。不同地区经济发展水平不同、人口结构和疾病谱不同，基本医疗保险的筹资水平、医疗技术的水平和结构也不一样，国家在控制基本医疗保险诊疗项目宏观水平的同时，一定要给各地留有一定幅度的调整空间，使各地的诊疗项目目录符合当地具体的实际。三是要科学合理，即制定诊疗项目的范围和目录的办法要科学，范围和目录的内涵和结构要科学合理，不仅要符合医学的要求，也要符合医疗保险在经济学上的要求。四是要方便管理。即基本医疗保险诊疗项目的管理办法，要方便社会保险经办机构对项目使用的审核和费用支付等。

5、国家基本医疗保险诊疗项目范围为什么采用排除法？

　　采用排除法制定国家基本医疗保险诊疗项目范围，是根据诊疗项目管理的现状而确定的。由于诊疗项目的管理缺乏全国统一的办法和临床准入标准，各地主要依据省（区、市）物价部门的收费标准执行，项目数量、名称、内涵以及价格标准各地不一，因此，目前在国家这一层次，难以在对诊疗项目进行统一规范的基础上，按照准入法制定诊疗项目的范围，只能用排除法制定。同时，鼓励有条件的地区试用准入制定本地区的诊疗项目目录。今后随着有关部门对诊疗项目管理的逐步规范，在适当的时候，国家的基本医疗保险诊疗项目的管理也将逐步向准入法过渡。

6、为什么对大型医疗设备要进行区域规划，对未列入区域规划的大型医疗设备为什么不得纳入基本医疗保险基金支付范围？

　　大型医疗设备的配置和使用所产生的费用，需要消耗大量的社会卫生资源，在我国现阶段卫生资源极度缺乏的情况下，如果不通过规划的手段对大型设备的配置进行管理，势必造成卫生资源的浪费，这是我国大型设备资源配置缺乏宏观控制的教训的总结。目前我国对包括大型设备在内的新技术和新项目实行高标准收费，由于对大型设备的配置缺乏相应的规划，医疗机构盲目购置大型设备，比如彩超、CT等，资源配置极不合理。同时医疗机构为了收回投资成本和追求大型设备检查带来的高收益，放宽大型检查的临床使用指征，乱检查、重复检查的现象时有发生，加重了患者和医疗保险基金的负担。鉴于此情况，卫生部于1995年发布《大型医用设备配置与应用管理暂行办法》，对大型设备的购置、质量检测标准进行了政策规定。大型设备的区域规划，有利于节约卫生资源，其目的与基本医疗保险控制费用的目的一致。因此，对未列入区域规划的大型医疗设备不得纳入基本医疗保险基金支付范围。

7、为什么各种健康体检不列入基本医疗保险诊疗项目的范围?

　　各种健康体检不列入基本医疗保险诊疗项目的范围，是过去公费、劳保医疗政策的延续。健康体检分为一般健康查体和特殊目的的健康体检。一般健康查体是为了早期发现、早期治疗疾病，由各用人单位组织的预防性疾病普查措施，体检费用由各用人单位负担，不在公费、劳保医疗经费中支出。特殊目的的健康体检，是指职工根据一些特定的要求所进行的体检，如职工在求职、办理出国手续、购买商业医疗保险等活动中按要求进行的体检，这些体检的费用一般由个人负担。因此，医疗保险制度改革后，各种健康体检不列入基本医疗保险诊疗项目，由单位组织的健康查体费用由各用人单位负担，原由个人自付的特殊目的的健康体检的费用仍由个人自付。

8、各级劳动保障部门在制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录的权限是什么？

　　一、劳动和社会保障部负责组织制定国家基本医疗保险诊疗项目范围，并根据基本医疗保险基金的支付能力和医学技术的发展适时调整。在范围中，只规定基本医疗保险基金不予支付费用和支付部分费用的诊疗项目的主要类别，除列举部分项目名称以表明项目类别的涵义外，对具体的项目不做规定。

　　二、各省（区、市）劳动保障行政部门根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定，组织制定基本医疗保险诊疗项目目录，并根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的调整作相应调整。各省（区、市）可依据本省（区、市）物价部门医疗服务收费标准所列的具体的项目，按照国家基本医疗保险诊疗项目范围，制定具体的项目目录。

　　三、各统筹地区劳动保障部门要根据当地实际，对本省（区、市）的诊疗项目目录中所列的支付部分费用的诊疗项目，要规定具体的个人自付比例，并结合区域卫生规划、临床适应症、医疗技术人员资格等限定使用和制定相应的管理办法。比如，限定某种大型设备只能在某一医疗机构使用、某一特种手术限定由某一级别的医师执行、某一特殊治疗技术只限于治疗某种疾病等。