编号：

职业病诊断证明书

劳动者姓名：性别：出生日期：年月日

工作单位：

职业接触史：

临床表现：

实验室检查结果：

依据的诊断标准：

诊断结论：

处理意见：

诊断医师：诊断机构：

（签章）（公章）

年月日年月日

备注：

1.当事人对职业病诊断结论有异议的，在接到本证明书之日起30日内，可以向本机构所在地设区的市级卫生行政部门申请鉴定。

2.本证明书一式三联，第一联交劳动者，第二联交用人单位，第三联留存。